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中國紅十字基金會造血干細胞移植資助申請表

時間:2024/11/11

中國紅基會小天使基金造血干細胞移植資助申請表

申請人姓名

?

身份證號

?

申請時間

?

聯(lián)系方式

?

移植費用

?

是否獲得過資助

是否獲得“小天使基金”資助:

□是,獲得資助金額萬元,獲得資助時間: 年;

□否。

造血干細胞移植

就診醫(yī)院

意見

說明:需注明入倉、出倉時間。

主治醫(yī)生(簽名):

(醫(yī)院蓋章)

省級紅十字會

復(fù)審意見

(蓋章)

說明:《造血干細胞配型報告》復(fù)印件需與本表一同提交。

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