中國紅基會小天使基金造血干細胞移植資助申請表
申請人姓名
身份證號
申請時間
聯(lián)系方式
移植費用
是否獲得過資助
是否獲得“小天使基金”資助:
□是,獲得資助金額萬元,獲得資助時間: 年;
□否。
造血干細胞移植
就診醫(yī)院
意見
說明:需注明入倉、出倉時間。
主治醫(yī)生(簽名):
(醫(yī)院蓋章)年月日
省級紅十字會
復(fù)審意見
(蓋章)年月日
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